附带民事诉讼原告人

     附带民事诉讼被告人

     诉讼请求

     事实与理由

    此致
       人民法院

  附:本诉状副本     份

                         附带民事诉讼原告人
                          年    月     日

注:
1、本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔书写或打印。
2、“附带民事诉讼原告人”、“附带民事诉讼被告人，”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。
3、“诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。
4、“事实和理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。
5、自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。