上诉人

　　被上诉人

　　　 上诉人因　　　　　　　　 一案,不服　　　　 人民法院　　年　 月　 日(　　)字第　　 号,现提出上诉。

　 上诉请求

　 上诉理由

　 此致

　　　 人民法院

附：本上诉状副本　　份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上诉人

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

注：

1、本上诉状供民事、行政案件的公民当事人对一审判决、裁定不服提起上诉用，用钢笔书写或打印。

2、“上诉人”、“被上诉人”栏，均多应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。被上诉人是法人、组织或行政机关的，应写名其名称、地址、法定代表人或代表人的姓名。

3、“上诉理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

4、上诉状副本份数，应按被上诉人的人数提交。