原告

　　 被告

　　诉讼请求

　　事实和理由

　　此致

　　　　　　人民法院

　 附:本诉状副本　 份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　起诉人

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　 日

注：

1、本诉状供民事、行政诉讼用，用钢笔书写或打印。

2、“原告”、“被告”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日（对民事被告的出生年月日确实不知的，可写其年龄）、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。被告是法人、组织或行政机关的，应写明其名称和所在地址。

3、“事实和理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

4、起诉状副本份数，应按被告的人数提交。